Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

А) квалифицированный анестезиологический персонал присутствует в операционной во время проведения общей и регионарной анестезии; необходимо наличие соответствующей аппаратуры для мониторинга.

Б) у всех больных во время операции мониторируют оксигенацию, вентиляцию, кровообращение и температуру тела.

Мониторинг оксигенации: определяют концентрацию кислорода во вдыхаемом газе, проводят по

стоянную пульсоксиметрию для контроля насыщения кислородом крови; оценивают цвет кожных покровов.

Мониторинг вентиляции лёгких: по клиническим признакам постоянно оценивают экскурсии грудной клетки, давление в дыхательном контуре, проводят аускультацию лёгких, капнография.

Мониторинг кровообращения: проводят ЭКГ (постоянно), измеряют АД и ЧСС (каждые 5 минут); альтернативные методы контроля – анестезиолог во время наркоза обязательно пальпирует периферический и при необходимости центральный пульс, выслушивает тоны сердца, для контроля пульса используют пульсоксиметрию и плетизмографию.

Температурный мониторинг: используют поверхностную и инвазивную методики.

При необходимости, Гарвардский стандарт может дополняться такими видами мониторинга, как определение газов крови и КОС, ЭхоКГ, контроль давления в легочной артерии, массспектрометрия, эхоэнцефалография, эзофагальная стетоскопия, спектроскопия Raman, измерение диуреза, контроль ЦВД, измерение биспектрального индекса (БИ).

Вводный наркоз. Вводный наркоз перед интубацией трахеи, как правило, осуществляют внутривенными анестетиками. Выбор анестетиков или их комбинаций зависит от состояния пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертонической болезни и др.), а также от фармакодинамических и фармакокинетических свойств препарата. Применение комбинаций анестетиков позволяет значительно уменьшить дозу каждого. Наиболее часто для индукции применяют комбинации пропофола, тиопентала натрия, производных бензодиазепинов (сибазона, мидазолама), натрия оксибутирата, опиоидов (табл.15)

Табл.15 Стандартные дозы внутривенных анестетиков для индукции в наркоз перед интубацией трахеи.

Учитывают фармакодинамику анестетиков при различных тяжёлых состояниях или сопутствующих заболеваниях. Например, при гиповолемии нецелесообразно использовать препараты, обладающие кардиодепрессивным или вазодилятирующим действием (тиопентал, пропофол); осторожно следует использовать при вводном наркозе опиоиды; у больных с гипертонической болезнью целесообразно применять пропофол, бензодиазепины, опиоиды.

Всех больных, которым проводят абдоминальное вмешательство по экстренным показаниям, рассматривают, как потенциально имеющих полный желудок. Одним из источников легочных осложнений является аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации в случае угнетения гортанных рефлексов. Для развития регургигации необходимо наличие двух основных и взаимосвязанных условий — повышения внутрижелудочного давления и несостоятельности пищеводно-желудочного клапанного механизма.

Фактором, предрасполагающим к аспирации, является замедленная эвакуация желудочного содержимого, что происходит под влиянием морфина, промедола, атропина, диазепама. Этот эффект усиливают эмоциональный стресс, боль, воспалительный процесс в брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления (опухоль, асцит, метеоризм, беременность). При кишечной непроходимости или нарушении перистальтики кишечника в желудке могут скапливаться в огромных количествах заглатываемый воздух и желудочное содержимое. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за ночь в желудке скапливается до 2 л желудочного секрета. Попадание кислого желудочного содержимого (критическая величина рН 2,5 и ниже) в дыхательные пути может проявиться тяжелым бронхиолоспазмом, резким повышением проницаемости легочных капилляров с потерей жидкости и протеинов плазмы, развитием артериальной гипотонии с легочной гипертензией и отеком легких.

Поскольку при аспирации желудочного содержимого возможны опасные осложнения и высокая летальность, особенно важны профилактические мероприятия. Так, у больных, предрасположенных к застою в желудке, отсасывание по зонду, введенному через нос или рот, способствует эвакуации большого количества жидкости и воздуха. Перед вводной анестезией зонд следует удалить, так как он препятствует нормальной функции пищеводно-желудочного клапана. После интубации трахеи, если есть показания, зонд вновь вводят в желудок.

Больным с «полным желудком» проводят быструю последовательную индукцию. Быстрая последовательная индукция требует следующего оснащения: электроотсос с широким тонзилярным наконечником, ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками различных размеров, эндотрахеальные трубки разных диаметров с проводниками. До наркоза больному на столе придают положение Фовлера: полусидя, когда головной конец приподнят на 50 см (уровень щитовидного хряща выше уровня эпигастральной области). Проводят прекураризацию субапнойными дозами недеполяризующих миорелаксантов (например 1 мг ардуана), затем – преоксигенацию высоким потоком кислорода в течении 3-5 минут. Для преоксигенации не используют плотную масочную вентиляцию, т.к она создаёт угрозу для попадания газовой смеси в желудок, его перерастяжение, рвоты и аспирации. Шею больного разгибают, что обеспечивает положение трахеи непосредственно кпереди от пищевода. Вводный наркоз осуществляют внутривенным введением анестетиков. Одновременно ассистент выполняет приём Селлика – выраженное нажатие пальцами на перстневидный хрящ, что позволяет сдавить и пережать пищевод без нарушения проходимости гортани. Приём Селлика осуществляют до полного подтверждения успешной интубации. Вводят деполяризующие миорелаксанты. После расслабления шейных мышц производят быструю интубацию трахеи, раздувают манжеты эндотрахеальной трубки до полной герметизации и начинают ИВЛ.

Наиболее частыми причинами артериальной гипотензии, развивающейся после индукции в наркоз и интубации трахеи, являются гиповолемия со снижением венозного возврата и сердечного выброса и использование анестетиков для индукции с кардиодепрессивным или сосудорасширяющим действием. Основной мерой профилактики гипотонии после индукции является коррекция гиповолемии.

 Скачать реферат