Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Восполнение дефицита ОЦК при дегидратации обычно проводят физиологическим раствором, 5% раствором глюкозы и сбалансированными солевыми растворами (Рингера, Хартмана, Дарроу) в равных частях. После восполнения не менее 30% расчётного объёма, как правило, начинают проведение оперативного вмешательства.

Нарушения обмена калия.

Калий играет важную роль в электрофизиологических проц

ессах клеточной мембраны. В норме взрослый человек потребляет в среднем 80 мэкв калия в сутки. Около 70 мэкв калия выделяется с мочой, 10 мэкв – через желудочно-кишечный тракт.

Гипокалиемия – это снижение концентрации К+ в плазме менее 3,5 мэкв\л. Концентрация калия в плазме плохо коррелирует с общим его дефицитом в организме. При её снижении в плазме с 4 мэкв\л до 3 мэкв\л дефицит общего содержания калия в организме составляет 100-200 мэкв, тогда как при концентрации менее 3 мэкв\л он варьируется от 200 до 400 мэкв.

У больных с хирургическими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ гипокалиемия возникает вследствие повышенных потерь калия при рвоте, диарее, через назогастральный зонд, через свищи; при опухолях поджелудочной железы, которые секретируют вазоинтестинальный пептид. Причиной гипокалиемии может быть повышенная потливость, особенно в сочетании со сниженным поступлением калия.

Гипокалиемия способна вызвать дисфункцию многих органов и систем. Пока концентрация в плазме не снизится менее 3 мэкв\л, гипокалиемия в большинстве случаев протекает бессимптомно. Наиболее выражены изменения сердечно-сосудистой системы. Они включают изменения на ЭКГ, аритмии, снижение сократительной способномти миокарда, нестабильность артериального давления вследствие вегетативной дисфункции. ЭКГ проявления гипокалиемии обусловлены замедлением процесса реполяризации желудочков и включают уплощение и инверсию зубца Т, депрессию сегмента ST, увеличение амплитуды Р, удлинение интервала PQ. Повышение автоматизма и замедление реполяризации может стать причиной возникновения как предсердных, так и желудочковых аритмий. Нарушение нервно-мышечной функции проявляется мышечной слабостью, динамической кишечной непроходимостью, мышечными подёргиваниями. Нередко возникает дисфункция полчек, проявляющаяся нарушением концентрационной способности (полиурия), увеличением реабсорбции бикарбоната (часто приводящая к алкалозу), повышением выработки аммиака. Гипокалиемия угнетает секрецию инсулина, а также ослабляет его воздействие на органы-мишени, что нередко вызывает гипергликемию даже у лиц, не страдающих сахарным диабетом.

Считается, что плановую операцию можно проводить, если концентрация калия в плазме более 3-3,5 мэкв\л. Вместе с тем, для принятия решения необходимо учитывать не только абсолютную величину концентрации калия, но и скорость развития гипокалиемии, а также наличие или отсутствие сопутствующей дисфункции органов. Умеренно выраженная хроническая гипокалиемия (3-3,5 мэкв\л) при которой нет ЭКГ-изменений, существенно не повышает риск развития осложнений при анестезии. При интраоперационной коррекции гипокалиемии следует особенно тщательно проводить мониторинг ЭКГ. Показанием для интраоперационной коррекции гипокалиемии растворами калия является возникновение предсердных и желудочковых аритмий. Чтобы избежать дальнейшего снижения концентрации К+ в плазме нельзя проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. При гипокалиемии иногда повышается чувствительность к миорелаксантам, поэтому рекомендуется уменьшить их дозу на 25-50% и проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости.

Для коррекции дефицита калия наиболее оптимальным является применение раствора «ГіК» ,,Юрія-Фарм,,. В его состав входят: электролиты: калий-ион – 67,06 ммоль/л; хлорид-ион – 67,06 ммоль/л; осмолярность - 320 мосмоль/л; 100 мл раствора содержат калия хлорида – 0,5 г, глюкозы - 5 г. Препарат устраняет электролитный дисбаланс в организме, нормализует обмен веществ в миокарде и его энергообеспечение, имеет противоаритмические способности. Снижает повышенную чувствительность к сердечным гликозидам и уменьшает их кардиотоксические эфффекты.

При инфуионном введении препарат поступает из крови внутрь кклеток, в частности, кардиомиоцитов, в форме ионов калия. Калий и глюкоза включаются в клеточный метаболизм. Калий выводится с мочой.

Нарушения обмена кальция.

Кальций содержится в основном в костях (98%), но поддержание его нормальной внеклеточной концентрации чрезвычайно важно. Ионы кальция вовлекаются практически во все физиологические процессы, включая мышечное сокращение, высвобождение нейромедиаторов и гормонов, свёртывание крови. В норме суточное потребление кальция составляет 600-800 мг. Всасывание кальция происходит в проксимальном отделе тонкой кишки. в кишечнике также осуществляется секреция кальция, скорость которой постоянна и не зависит от абсорбции. В норме концентрация кальция плазмы 2,1-2,6 ммоль\л; около 50% его находится в свободной ионизированной форме, 40% связано с белками (в основном с альбумином), 10% - с анионами (цитратом и аминокислотами). Физиологически активным является ионизированный кальций, величина которого 1,1-1,25 ммоль\л. Изменение концентрации альбумина в плазме влияет на общую концентрацию кальция, но не на концентрацию ионизированного кальция.

У больных с хирургической патологией верхнего отдела ЖКТ может встречаться гипокальциемия вследствие нарушения всасывания кальция (гастрэктомия, короткий кишечник).

Гипокальциемию необходимо устранить до операции. Если имеются сведения о гипокальциемии в анамнезе, то необходимо определить концентрацию ионизированного кальция в плазме. Необходимо избегать возникновение алкалоза, при котором ещё более снижается концентрация кальция в плазме. Введение кальция показано также после быстрой трансфузии больших объёмов крови.

Гипокальциемия потенцирует отрицательное инотропное действие барбитуратов и ингаляционных анестетиков. Реакция на миорелаксанты непредсказуема, что требует тщательного мониторинга нейро-мышечной проводимости. При гипокальциемии применяется введение глюконата кальция (10-20 мл 10% раствора; 10 мл 10% раствора содержит 93 мг Са2+). Следует в динамике проводить мониторинг ионизированного кальция в плазме. В случае необходимолсти кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию в дозе 1-2 мг\кг\час. Для исключения сопутствующей гипомагниемии обязательно измеряют концентрацию магния в плазме.

Нарушения обмена магния

Магний - важный внутриклеточный катион - кофактор многих ферментных систем. Потребление магния взрослым человеком в среднем составляет 20-30 мэкв/сут (240-370 мг/сут). Всасывается лишь 30-40 % этого количества, главным образом в дистальном отделе тонкой кишки. Экскреция магния в основном осуществляется почками и в среднем составляет 6-12 мэкв/сут. Реабсорбция магния в почках происходит чрезвычайно эффективно: 25 % фильтруемого в почечных клубочках магния подвергается реабсорбции в проксимальных почечных канальцах, а еще 50-60 % — в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Концентрация магния в плазме строго регулируется и поддерживается в пределах 1,5-2,1 мэкв/л (0,7-1,0 ммоль/л или 1,7-2,4 мг/100 мл). Хотя точный механизм регуляции концентрации магния в плазме остается неизвестным, в этом процессе задействован кишечник (всасывание), кости (депо) и почки (экскреция). Приблизительно 50-60 % магния плазмы находятся в несвязанном состоянии и способны перемещаться из одного жидкостного компартмента в другой.

 Скачать реферат