Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Новый местный анестетик наропин (ропивакаина гидрохлорид), левовращающий изомер бупивакаина, отличается от бупивакаина меньшим кардиотоксическим действием, большей дифференциацией между сенсорным и моторным блоком. В исследованиях доказано, что нет существенных различий в качестве аналгезии и выраженности моторной блокады между ропивакаином, левобупивакаином и бупивакаином при использовании их

в низких дозах для регионарной аналгезии.

Табл.18 Дозировка аналгетиков при эпидуральном введении для упережающей аналгезии.

Необходимо помнить, что при операциях на верхних отделах ЖКТ эпидуральная аналгезия возможна только при нормальном свёртывании крови.

Метод контролируемой пациентом аналгезии (КПА) имеет существенные преимущества по сравнению с традиционными подходами: позволяет обеспечить адекватное обезболивание, поддерживать стабильную концентрацию аналгетика в плазме крови, экономить время медицинского персонала, снижать частоту развития побочных эффектов. Большое значение в эффективности метода играет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент может самостоятельно справиться с болью.

Табл.19 КПА после абдоминальных операций.

Профилактика дыхательной недостаточности.

Больные, оперированные по поводу хирургических заболевании органов брюшной полости, подвержены довольно высокому риску легочных осложнений.

Частота возникновения артериальной гипоксемии достигает 50% в течении первых 3-х послеоперационных часов. После верхней лапаротомии рО2, как правило, снижается на 20% от дооперационного уровня (Dalay M.D.,1991). Причины гипоксемии в раннем послеоперационном периоде: снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких, боль, увеличение шунтирования в лёгких и потребности тканей в кислороде.

Увеличение числа легочных осложнений после абдоминальных операций, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости, может быть обусловлено ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образовании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких. Этому способствует также преобладание среди больных, оперированных на органах живота, курящих с увеличенной бронхиальной секрецией.

Наличие послеоперационной раны на брюшной стенке также существенно влияет на дыхание, кашель, мочеиспускание, двигательную активность больного в первые дни после абдоминальной операции. Это обусловлено нарушением сокращения абдоминальных мышц из-за болевого ощущения, которое особенно выражено в местах расположения дренажей. Усиление боли при кашле и даже при глубоком дыхании способствует увеличению риска ателектазирования, в особенности при локализации раны в надпупочной области. Послеоперационная рана и появление связанной с ней боли могут быть причиной недостаточной двигательной активности и способствовать возникновению венозного застоя и флеботромбоза. В профилактике указанных осложнении играют роль достаточное послеоперационное обезболивание, психотерапия и обучение больною рациональному дыханию и откашливанию с целью ранней активации.

Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульсоксиметрии, по цвету кожных покровов. В раннем послеоперационном периоде насыщение кислородом крови поддерживают не менее 95%. Оксигенотерапия часто компенсирует гипоксемию, однако, если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимулирует гиповентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и перевод на ИВЛ.

При подготовке больного к операции, в целях профилактики легочных осложнений, следует проинструктировать больного о необходимости прекращения курения, овладения техникой выполнения глубокого дыхания, которое следует практиковать в послеоперационном периоде. Больным с заболеваниями дыхательной системы необходима санация трахеобронхиального дерева.

Улучшение отхождения мокроты из дыхательных путей достигают путём:

1) оптимизации естественных физиологических механизмов;

2) аэрозольтерапии;

3) трахеальной инстилляции;

4) искусственного удаления мокроты.

На основе первых двух принципов проводят дренирование в пред- и послеоперационный периоды, а трахеальную инстилляцию и искусственное удаление мокроты чаще выполняют после операции. Для стимуляции физиологических механизмов выделения мокроты можно использовать постуральный дренаж, который выполняют путём придания телу определённого положения в целях усиления пассивного отхождения мокроты из лёгких. Его применяют в следующих случаях:

- при избыточном образовании мокроты, которая не удаляется с помощью естественных механизмов очищения;

- при нарушении механизма дренирования лёгких (угнетение кашлевого рефлекса и т.д.).

При проведении аэрозольтерапии применяют препараты нескольких групп: бронходилятаторы, увлажнители, антибиотики, антигистаминные, муколитики, протеазы, глюкокортикостероиды. При этом следует учитывать, что чем выше температура аэрозоля, тем глубже его проникновение в дыхательные пути.

Для подготовки к операции, в ряде случаев, целесообразно использовать самостоятельное дыхание с ПДКВ. Оно позволяет создавать остаточное давление в дыхательных путях, которое способствует увеличению альвеолярной вентиляции, уменьшению экспираторного закрытия дыхательных путей, снижению шунта, уменьшению интерстициального отёка лёгких. При этом важно добиваться максимально пассивного выдоха, иначе эффект может снижаться за счёт усиления закрытия дыхательных путей. Это достигается с помощью специальной психологической подготовки больного перед операцией. Одним из вариантов дыхания с ПДКВ является дыхание через сжатые губы. После вдоха больной осуществляет выдох через сжатые губы или зубы, приближая кончик языка к зубам. Дыхание при этом урежается, а дыхательный объём возрастает. Режим дыхания с ПДКВ должен использоваться в 1-3 сутки послеоперационного периода ежечасно (кроме часов сна) не менее 5 минут.

 Скачать реферат