Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Для поддержания миорелаксации при ТВА с ИВЛ используется атракурия бесилат (тракриум ) – 5-10 мкг\кг\мин, или векурония бромид (норкурон) - 1-2 мкг\кг\мин, или мивакурия хлорид – 4-10 мкг\кг\мин, или рокурония бромид (эсмерон) 5-10 мкг\кг\мин.

3. комбинированная анестезия . По данным института Шалимова, у больных, оперированных по поводу опухоли головки поджелудочной железы и периамп

улярной зоны, целесообразно сочетание ТВА+ПРЭБ. Эффективность настоящей методики определяется оптимальным уровнем катетеризации эпидурального пространства и подбором дозы анестетика, обеспечивающего «узкую полоску» блокады.

Катетеризацию эпидурального пространства осуществляют по общепринятой методике до индукции в наркоз на уровне ТVII – TVIII . Блокаду симпатической иннервации зоны поджелудочной железы достигают введением в эпидуральное пространство 0,125% раствора бупивакаина 3-6 мл. первую дозу анестетика, не превышающую 3 мл вводят со скоростью 0,5 мл\мин, затем в течении 15-25 минут контролируют показатели центральной гемодинамики. Снижение АД,ЦВД, на фоне увеличения ЧСС свидетельствуют о необходимости коррекции скрытой гиповолемии.

Поддержание анестезии в случаях сочетания ТВА с ПРЭБ достигается попеременным введением препаротов ТВА с эпидуральным введением местного анестетика на фоне тотальной миоплегии.

ПРЭБ позволяет снизить поддерживающую дозу фентанила до 0,002 мг\кг\час.

Такой сочетанный вид анестезии отличается гладким течением со стабильной гемодинамикой, быстрым пробуждением больного. Правильное выполнение методики обеспечивает адекватную нейровегетативную защиту организма на операционную травму и в сочетании с ранним применением антиферментных препаратов способствует уменьшению послеоперационного отёка поджелудочной железы и снижает вероятность развития послеоперационного панкреатита.

В ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН разработан Протокол анестезиологического пособия при высокотравматичных оперативных вмешательствах на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, обеспечивающего адекватную защиту пациентов при минимальной фармакологической нагрузке.

Протокол комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии (ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН)

Премедикация: за 30 минут до транспортировки в операционную - внутримышечное введение дормикума (0,1 мг/кг).

В операционной: после предварительной инфузионной подготовки (7-10 мл/кг) в асептических условиях, выполняется катетеризация эпидурального пространства на уровне ThVIII. Катетер проводится в краниальном направлении до уровня ThVI-ThV. Через 7 минут после введения тест-дозы (лидокаин – 50 мг) начинают инфузию приготовленного ex tempore 0,3% раствора наропина в дозе 1 мг/кг×ч и индукцию в наркоз: атропин (0,07 мг/кг), пропофол (1,5-2 мг/кг), фентанил (4 мкг/кг), тракриум (0,5-0,6 мг/кг).

ИВЛ осуществляют в режиме нормокапнии с использованием minimum flow anaesthesia (до 0,6 л/мин) закисно-кислородной смесью (1:1) с изофлюраном. Катетеризируют центральную вену и периферическую артерию.

Мониторинг: ЭКГ, ЧСС, АДинв., ЦВД, SpO2, анализ газового состава дыхательной смеси и крови, почасовой диурез. Обязательным условием проведения адекватной ингаляционно-эпидуральной анестезии является ЭЭГ-мониторинг (ИНЭЭГ) в сочетании с контролем функционального состояния ВНС – вариационной пульсометрией в режиме реального времени.

При поддержании анестезии в качестве основного антиноноцицептивного компонента используют постоянную эпидуральную инфузию 0,3% раствора наропина, дозировка которого через 1 час снижается до 0,5 мг/кг×ч, а к исходу 2-го часа – до 0,3-0,4 мг/кг×ч. Инфузия наропина продолжается вплоть до окончания анестезии. По данным нейрофизиологического мониторинга адекватности анестезии (ИНЭЭГ – не более 55% и не ниже 35%, ИН по Баевскому Р.М. – не более 300 н.е. и не ниже 50 н.е.) определяют необходимую концентрацию изофлюрана в закисно-кислородной смеси – обычно не более 0,2-0,3 об.%, что в сумме дает 0,7-0,9 МАК. На разрез кожи и (или) лапаротомию дополнительно болюсно вводят фентанил 100 мкг. В дальнейшем, наркотические анальгетики практически не используют (кроме исключительных ситуаций).

Интраоперационная органопротекция: даларгин, ингибиторы протеолитических ферментов, дигоксин (после 1-го ОЦК инфузии) или допамин (после 1-го ОЦК инфузии, начальная дозировка 1 мкг/кг×мин), преднизолон – 3-5 мг/кг (до пережатия гепатодуоденальной связки), сандостатин 0,1 мг, неотон и перлинганит – в терапевтических дозировках, по показаниям.

Конец операции: подачу изофлюрана прекращают после ушивания брюшины, но анестезию продолжают проводить на низких потоках.

Установлено, что Реализация разработанного на основании концепции поддержания анестезии без наркотиков Протокола позволяет предельно минимизировать фармакологическую нагрузку (сокращается потребность в фентаниле в 14 раз, дормикуме – в 5 раз, миорелакстантах – на 26%, изофлюране – в 1,6 раза) при достоверно подтвержденной адекватности анестезиологического пособия (улучшаются параметры центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови со снижением объёма кровопотери на 40%.) . Применение Протокола комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии сокращает период постнаркозной реабилитации (обеспечивает быстрое восстановление сознания у 66% больных, укорачивает время послеоперационной ИВЛ в 3 раза) и уменьшает количество послеоперационных осложнений на 16,5%, повышая качество лечения пациентов.

Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия.

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания функции гемодинамики во время операции. Хотя во время операции, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёртывания крови, нормальный внутрисосудистый объём является основным параметром жизнеобеспечения. Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваниях, действии лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методике проведения анестезии и потерях жидкости во время хирургического вмешательства.

 Скачать реферат