Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Частота осложнений операции возрастает в связи со следующими обстоятельствами:

- гематокрит < 30% при поступлении;

- концентрация билирубина плазмы более 200 мкмоль\л;

- наличие малигнизации;

- длительное существование желтухи – может развиться вторичный биллиарный цирроз.

В связи с этим хирургические вмешательства у больных с механической желтухой сопровождаются большим

числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, что в несколько раз выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции. Поэтому своевременная ликвидация билиарной гипертензии относится к числу первоочередных задач при лечении больных со злокачественными новообразованиями.

У больных, оперированных с синдромом желтухи могут развиться следующие осложнения:

1.Острая почечная недостаточность.

Развивается у 9% больных оперированных с синдромом желтухи; летальность при этом до 50%; у 75% оперированных больных после операции падает скорость клубочковой фильтрации. К предрасполагающим факторам развития ОПН относятся:

- гиповолемия и гипотония;

- наличие биллирубиновых соединений в моче;

- эндотоксины.

Доказано, что в поражённых почках происходит гломерулярное и перитубулярной выпадение фибрина. Развитие гепаторенального синдрома сочетается с ухудшением функции печени.

2.Коагулопатия.

Дефицит витамина К способствует снижению выработки факторов свёртывания II, VII, IX, X (процесс обостряется холестирамином) и пролонгированию протромбинового времени. Диссиминированное внутрисосудистое свёртывание сочетается с вторичной инфекцией желчных путей (а, возможно, и эндотоксемией) и повышает летальность.

3.Изменение нейтрализации лекарств.

У лекарств, выводимых через желчные пути, при холестазе пролонгируется период полувыведения. Из-за увеличения объёма перераспределения и снижения клиренса развивается первичная резистентность к панкурониуму; повторная доза вызывает пролонгированное действие. Релаксантом выбора считается атракуриум (тракриум). Наркотические средства могут вызвать спазм сфинктера Одди.

Период полувыведения псевдохолинэстеразы очень длительный, поэтому апноэ после введения сукцинилхолина не изменяется доже на фоне молниеносного течения печёночной недостаточности, хотя длительность действия одной дозы этого релаксанта может быть дольше, чем ожидается.

4.Желудочно-кишечный тракт.

Могут развиться острые стресс-язвы, и в 16% развивается кровотечение.

5. Нарушение заживления ран.

Этот процесс заметно затягивается и тесно коррелирует со степенью истощения, наличием сепсиса и злокачественного процесса.

Анамнез и клиническое обследование больного с синдромом желтухи.

Оценить степень истощения, злокачественность процесса, анемию, дегидратацию, выраженность желтухи, температурную реакцию, признаки задержки детоксикации лекарств, сопутствующие заболевания.

Лабораторное обследование.

· Гемоглобин – при поступлении и в процессе подготовки;

· Лейкоцитоз – холангит, изолированные очаги, чувствительность к терапии;

· Количество тромбоцитов – уменьшается при тяжёлой инфекции и ДВС;

· Коагулограмма;

· Мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза – клиренс креатинина, особенно если есть изменения в функции почек;

· Билирубин плазмы;

· Альбумин сыворотки;

· Трансаминазы сыворотки – повышаются при гепатоцеллюлярной патологии;

· Газы крови – респираторный алкалоз и гипоксемия.

Предоперационная подготовка больного с синдромом желтухи.

Зависит от тяжести заболевания. Как правило, необходима следующая подготовка:

· Регидратация;

· Определение группы крови и при необходимости предоперационная гемотрансфузия;

· Периоперационная антибиотикотерапия;

· Если ПВ пролонгировано – откорригировать факторы свёртывания;

· Н2- блокаторы;

· Катетеризация мочевого пузыря;

· Коррекция сопутствующей патологии;

· Чрескожное дренирование желчных путей – симптоматика улучшается, но прогноз не изменяется

При прорастании опухоли в 12-перстную кишку и сужение её просвета могут быть симптомы стеноза выходящего отдела желудка (ощущение полноты в эпигастрии, тошнота, рвота).

В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира. У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).

Учитывая недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушения функции желудка и кишечника, у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при предоперационном осмотре довольно часто выявляется истощение.

Предоперационная оценка больного с синдромом истощения.

Истощение развивается тогда, когда белковое или калорийное обеспечение неадекватно потребностям; это состояние развивается у половины хирургических больных, обуславливая рост послеоперационных осложнений.

Истощение определяется как:

- среднее – при потере 15% идеальной массы тела;

- тяжёлое – при потере 30% идеальной массы тела.

Патофизиология.

Общие проявления.

Сюда входят быстрая потеря массы тела, атрофия и быстрая утомляемость мышц, поздняя активация после операций с ростом частоты послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания, развитие пролежней и раневой инфекции.

Система дыхания.

Мышечная масса диафрагмы уменьшается параллельно с общей потерей массы тела. Это проявляется снижением ЖЕЛ и максимальной вентиляции лёгких, ростом частоты послеоперационной дыхательной недостаточности и затруднением перевода с ИВЛ на спонтанное дыхание.

Снижение продукции сурфактанта, эмфизематизация и ателектазирование лёгких.

Рост инфекционных осложнений из-за несостоятельности иммунной системы, ателектазирования лёгких и неэффективности кашля.

Реакция на гипоксию (рост вентиляции лёгких) заметно снижается.

Работа дыхания растёт.

Снижение содержания белка во внутренних органах.

Снижение содержания белков, ферментов и иммуноглобулинов в плазме и жизненно важных органах.

Снижение сердечного выброса, ударного объёма, сократимости миокарда и способности к восстановлению силы.

Гипоальбуминемия с развитием отёка интерстициальной ткани и лёгких, нарушением связывания метаболитов, лекарств и токсинов.

Анемия – железо- и фолиеводефицитная.

Низкая концентрация сывороточного трансферритина.

Низкое содержание и активность Т-лимфоцитов.

Низкая выработка и активность антител.

Низкий уровень сывороточного IgA.

Дефицит псевдохолинэстеразы при тяжёлом истощении (альбумин плазмы менее 20 г\л).

Ведение предоперационного периода.

Нутриционная поддержка должна быть обсуждена с хирургом. Как энтеральное, так и парентеральное питание имеют свои достоинства.

 Скачать реферат