Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Может потребоваться гемотрансфузия и коррекция факторов свёртывания.

Синтез эндогенного альбумина необходимо стимулировать нутриционной поддержкой. Экзогенный альбумин угнетает синтез альбумина в печени. Влияние предоперационной инфузии альбумина на рост онкотического давления плазмы трудно определить, хотя эта мера может сыграть важную роль в активизации связывания метаболитов, лекарств и

токсинов. Рутинное применение растворов альбумина спорно.

Учитывая высокую травматичность предстоящей операции, катаболическую направленность процессов в организме, наличие белково-энергетической недостаточности всем больным в предоперационном периоде не менее чем за неделю до операции необходимо назначать стандартные сбалансированные аминокислотные растворы.

Перед операцией проводят оценку деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

Одной из наиболее распространённых систем оценки кардиального риска при некардиальных операциях является шкала Гольдмана (табл.9)

желудочный кишечный операция больной

Таблица 9. Шкала оценки кардиального риска (по Гольдману)

В зависимости от суммы набранных баллов кардиальный риск по этой шкале распределён по трём классам:

· Класс I – 0 – 15 баллов, кардиальный риск менее 3%;

· Класс II – 20 – 30 баллов, кардиальный риск 3-15%;

· Класс III – более 30 баллов, кардиальный риск более 15%.

Периоперационный кардиальный риск также увеличивают следующие факторы: нарушения функции дыхания, гипокалиемия, ацидоз, тяжёлые заболевания печени, заболевания, уменьшающие функциональные резервы сердечно-сосудистой системы.

Оценка состояния дыхательной системы.

Осложнения со стороны лёгких и послеоперационная недостаточность дыхания являются частыми причинами послеоперационной летальности и увеличения продолжительности лечения.

Факторы риска развития послеоперационных осложнений со стороны лёгких: возраст старше 60 лет; пол (у мужчин чаще, чем у женщин); хронические обструктивные заболевания лёгких; заболевания других органов и систем (ИБС, артериальная гипертензия, диабет, заболевания печени и почек, онкологические заболевания, инсульт); курение; острые заболевания верхних и нижних дыхательных путей на протяжении последних 2 недель; нарушения когнитивной функции; нарушения двигательного режима (частичная или полная иммобилизация); ожирение (ИМТ > 27 кг/м2); класс по ASA > II; продолжительность анестезии более 3 часов; характер операции (верхняя лапаротомия); отсутствие предоперационного обучения правильному дыханию; онкологическое заболевание в анамнезе.

Таким образом, больные с хирургической патологией верхнего этажа брюшной полости имеют факторы риска осложнений со стороны органов дыхания в периоперационном периоде. После абдоминальных операций ФОВ1 снижается почти на 50%, что способствует развитию нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, особенно в заднее-нижних отделах лёгких и способствует развитию осложнений со стороны лёгких в послеоперационном периоде.

В периоперационном периоде оценку состояния дыхательной системы следует проводить учитывая данные предоперационной рентгенографии органов грудной клетки, показатели спирометрии и данные газового состава артериальной крови.

Оценка функции почек.

Приблизительно у 5% хирургических пациентов диагностируют нарушения функции почек. Определяющим фактором периоперационного риска со стороны почек является уровень их функционального резерва до операции. Влияние на функциональный резерв почек оказывают: возраст (к 70 годам сохраняют работоспособность лишь 50% нефронов), атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, заболевания печени. Операции на верхнем отделе органов брюшной полости, которые сопровождаются большой кровопотерей и последующей артериальной гипотензией, операции, сопровождающиеся массивными гемотрансфузиями также являются независимым фактором риска развития ОПН в послеоперационном периоде.

У больных с повышенным риском развития ОПН во время операции и послеоперационном периоде обязательным является мониторинг диуреза (с помощью катетера Фоллея).

В предоперационном периоде обязательным является оценка показателей общего анализа мочи, креатинина крови, определяют концентрационную способность почек (проба Зимницкого), состояние фильтрации и реабсорбции (проба Реберга), КОС, уровень электролитов крови. При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышение концентрации креатинина и мочевины выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без предварительной подготовки недопустимо.

Оценка функционального состояния печени.

Для оценки функционального состояния печени, наряду с определением уровня билирубина, проводят оценку активности клеточных ферментов крови (лактатдегидрогеназы, аланинтрансферазы, щелочной фосфатазы), уровней протромбина, белковых фракций и общего белка.

В зависимости от выраженности нарушений функции печени больных можно разделить на 4 группы (по Л.П. Чепкому):

1-я группа – с компенсированными нарушениями. Может быть незначительное повышение уровня аланинаминотрансферазы. Отмечается при ангиохолите, хроническом холицистите, компенсированном циррозе печени;

2-я группа – с субкомпенсированными нарушениями. Выражены расстройства белково-синтетической, дезинтоксикационной, биллирубинобразовательной функций печени: уровень билирубина повышается до 68-85 мкмоль\л, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферразы – в 2 – 3 раза, содержание альбумина снижается до 35 – 30 г\л. Исхудание умеренно выражено, асцит легко устраняется терапевтическими действиями. Характерно для тяжело текущих ангиохолангита, холецистита, хронического гепатита, субкомпенсированного цирроза печени;

 Скачать реферат