Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Панкреатоеюноанастомоз остаётся наиболее слабым местом операции и наиболее вероятным источником послеоперационных осложнений. Серьёзным осложнением послеоперационного периода считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза.

Увеличение объёма вмешательств при различных заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчевыводящей си

стемы было бы невозможным без соответствующего развития анестезиологии с углублённым изучением клинико-физиологических особенностей высокотравматичных и продолжительных операций.

В частности, эти операции выполняются у больных с опухолевыми процессами, с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением углеводного обмена. Печень играет центральную роль в метаболических и синтетических процессах организма, поэтому необходим подбор анестетиков, оказывающих минимальное воздействие на гепатоциты и не оказывающих депрессии печёночного кровотока. Хирургическое вмешательство производится в зонах, максимально насыщенных рецепторами, что сопровождается массивной кровопотерей, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функциональное состояние печени и поджелудочной железы, которые «скомпрометированы» изначально.

Основные причины неудовлетворительных результатов связаны с осложнениями со стороны поджелудочной железы, в основе которых лежат нарушения регионарного кровообращения. Операция, кровопотеря и анестезия оказывают комбинированное воздействие на кровоток поджелудочной железы, а ишемическое повреждение ацинарных клеток при этом приводит к освобождению панкреатогенных ферментов, кининов и ряда сосудистоактивных соединений. Энзимная дисгармония не ограничивается поджелудочной железой, а, распространяясь за её пределы, вызывает генерализованные микроциркуляторные сдвиги.

Перечисленные особенности обширных абдоминальных вмешательств заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии; не вызывает сомнения тот факт, что один из главных путей улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции является профилактика, своевременная диагностика послеоперационных осложнений и выбор оптимальных методов их лечения.

Своевременная анестезиология, располагающая значительным арсеналом средств и методов, до сих пор находится в поиске «золотой середины», при которой полноценная защита от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов от самой анестезии.

Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений и летальности при панкреатодуоденальных резекциях, побуждает искать новые подходы к оказанию анестезиологической помощи при этих операциях и совершенствовать профилактику послеоперационных осложнений.

Возможность существенного снижения послеоперационных осложнений и улучшения функциональных результатов лечения может быть реализована объединёнными усилиями хирургов и анестезиологов на основе точных знаний степени нарушений патофизиологических процессов и адекватной их коррекции.

Цель работы: улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём разработки оптимального метода анестезиологического пособия при данном виде оперативных вмешательств.

Материалы и методы.

В основу исследования положен ретроспективный анализ комплексного обследования и радикального лечения 30 пациентов в возрасте от 41 до 66 лет находившихся на лечении в 6 ГКБ г.Днепропетровска в 2006-2007 г.г.

Всем пациентам была проведена панкреатодуоденальная резекция.

Из 30 больных - 17 (56,6%) мужчин и 13 (43,3%) женщин. Средний возраст больных – 54,5.

19 больным (63,3%) – 11 мужчинам и 8 женщинам была проведена одноэтапная панкреатодуоденальная резекция. Средний возраст этих больных – 54,9.

11 больным (36,7%) - 6 мужчинам и 5 женщинам была проведена двухэтапная панкреатодуоденальная резекция. Средний возраст этих больных – 54,2.

Анализ клинического течения заболевания указывал на высокий процент синдрома механической желтухи у больных – 24 больных(80%).

Также обращал на себя внимание высокий уровень билирубина при поступлении, в среднем общий билирубин 176,5 мкмоль/л, с прямой фракцией 149,7 мкмоль/л.

На нарушение функции печени указывало увеличение у всех пациентов АлТ – в среднем 2,46 , - и АсТ – в среднем 1,08.

На поражение поджелудочной железы указывала высокая диастазурия при поступлении (в среднем 357,6 ЕД).

Предоперационная подготовка проводилась на протяжении всего периода обследования больного перед операцией. Основное внимание в предоперационной подготовке уделялось коррекции водно-солевого, белкового, углеводного обмена, проводились детоксикационные мероприятия и терапия, направленная на улучшение функционального состояния печени, почек, миокарда. Учитывая высокую травматичность предстоящей операции, катаболическую направленность процессов в организме, наличие белково-энергетической недостаточности всем больным в предоперационном периоде не менее чем за неделю до операции назначались стандартные сбалансированные аминокислотные растворы. При применении этих растворов использовался принцип «два в одном»: параллельно вводили 5-10% растворы глюкозы с целью обеспечения максимальной утилизации аминокислот как пластического материала, а также для снижения осмолярности аминокислотного раствора (для уменьшения риска ожога сосудистой стенки и снижения риска развития флебита).

Накануне операции с целью обеспечения надёжного венозного доступа и проведения массивной инфузионной терапии во время операции больным проводили катетеризацию центральной вены.

Премедикация:диазепам (10 мг внутрь за 1-2 часа до операции), в сочетании с промедолом (0,2 мг/кг) и атропином (0,07 мг/кг).

В операциооной проводили катетеризацию 2 периферических вен (кататеры диаметром 14-16 G.

Индукция в наркоз: использовали быструю последовательную индукцию с приёмом Селлика. Использовали тиопентал натрия (6-7 мг\кг).

Интубацию трахеи проводили согласно классическим предписаниям. Использовали деполяризующие миорелаксанты (дитилин 1,5-2 мг/кг) после прекураризации ардуаном (0,01 мг/кг).

Мониторинг: ЭКГ, ЧСС, НИАД, ЦВД, SaO2, почасовой диурез.

Поддержание анестезии - на фоне оксигенации увлажнённым кислородом проводили инфузию пропофола: первые 10 минут – 140-200 мкг/кг/мин, следующие 2 часа – 100-140 мкг/кг/мин, после 2 часов – 80-120 мкг/кг/мин. Для торможения болевой афферентации – фентанил 3-5 мкг/кг/ч.

Объем инфузионной терапии: от момента постановки венозного катетера до разреза кожи - от 35 до 40% ОЦК (кристаллоиды/коллоиды = 3/1). Далее темп инфузии определялся потерями и возмещением физиологической потребности - 10-20мл/кг/час.

Средний объём трансоперационной инфузии составил 5113 мл; трансфузия эритроцитарной массы была проведена у 80% больных, средний объём перелитой эритроцитарной массы на одного больного составил 899,2 мл; 20% больных было проведено переливание аутокрови в объёме 700 мл. Свежезамороженная плазма применялась у всех больных; средний объём перелитой плазмы на одного больного составил 756,2 мл.

 Скачать реферат