Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Интерпритация результатов:

3-5 баллов – эффект премедикации плохой;

Более 5 баллов – эффект премедикации неудовлетворительный;

0 – 3 балла – эффект премедикации удовлетворительный.

Профилактика аспирационного синдрома при операциях на верхних отделах ЖКТ

Приступая к наркозу, необходимо помнить об угрозе развития кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона

). Он возникает вследствие аспирации желудочного содержимого и последующего кислотного ожога слизистой оболочки дыхательных путей. Это обуславливает нарушение функции эпителия трахеи, бронхов, стенок альвеол и эндотелия капиллярной сети с последующей экстравазацией плазменной части крови в интерстиций легочной ткани и полость альвеол, что приводит к быстрому развитию ОРДС. Несмотря на многокомпонентную интенсивную терапию и ИВЛ, более 80% больных, у которых развился синдром Мендельсона, погибает при явлениях полиорганной недостаточности (Буров Н.Е., 1995).

Во время проведения анестезиологического пособия, выделяют периоды с повышенным риском возникновения рвоты и регургитации, среди них:

- период индукции;

- период поддержания анестезии с применением обычной лицевой или ларингеальной маски при сохранении спонтанного дыхания на фоне угнетения ларингеального рефлекса;

- период поддержания анестезии на фоне ИВЛ в случаях нарушения герметичности надувной манжеты эндотрахеальной трубки, когда создают эффект присасывания во время фазы вдоха (скрытая регургитация);

- период экстубации на фоне неполного восстановления рефлексов, угнетения сознания, дыхания и мышечного тонуса.

Основным барьером для желудочно-пищеводного рефлюкса является нижний пищеводный сфинктер. Развитие рефлюкса зависит от тонуса сфинктера и градиента давления между желудком и пищеводом.

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вызывают: ожирение, беременность, сахарный диабет, ОПН (высокий уровень гастрина), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс (изжога при эзофагите, дивертикулите, язвенной болезни, гастрите, колите), асцит.

Предшествующий приём лекарственных средств может существенно повлиять на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Увеличивают тонус нижнего пищеводного сфинктера метоклопрамид, сукцинилхолин, панкурониум, гистамины, антациды. Понижают тонус нижнего сфинктера пищевода: атропин, опиоидные аналгетики, ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран), тиопентал-натрий, допамин, ганглиоблокаторы.

На скорость эвакуации содержимого желудка оказывают влияние многие факторы (табл.13)

Таблица 13.

Факторы, влияющие на скорость эвакуации желудочного содержимого

Повышенное внутрибрюшное давление является значимым фактором риска развития кислотно-аспирационного синдрома. Внутрибрюшное давление повышено при: беременности, ожирении, давлении на область живота извне, попадании газонаркотической смеси в желудок (дыхании через плотно прилегающую маску), фибрилляции мышц передней брюшной стенки (после быстрого введения деполяризующих миорелаксантов), вздутии живота, парезе кишечника.

Система профилактики аспирационного синдрома состоит из обязательного выполнения определённых организационно-технических приёмов во время анестезии, а также проведения специальной медикаментозной и антацидной предоперационной подготовки. Так, перед плановыми операциями ограничивают приём твёрдой пищи за 10 ч и жидкости за 2-3 часа до операции. перед экстренными операциями опорожняют желудок с помощью зонда. Противопоказаниями к данной манипуляции служат желудочное или пищеводное кровотечение, прободная язва желудка или 12-перстной кишки. если больной отказывается от постановки зонда, то необходимо сделать соответствующую запись в истории болезни.

При плановых операциях антациную подготовку начинают не позже, чем за 2 часа до наркоза. Для снижения секреции желудка и усиления моторики кишечника назначают антагонисты гистаминовых рецепторов: циметидин (200-400 мг внутрь, в\м, или в\в) или ранитидин (150-300 мг внутрь или 50-150 мг в\в, в\м). за 30 минут до наркоза назначают 2 чайные ложки альмагеля, который, соединяясь с соляной кислотой желудка, образует нерастворимый хлористый алюминий. После приёма альмагеля рН желудочного содержимого составляет около 3,0, после Н2-блокаторов и альмагеля – около 6,0. альмагель можно заменить «жжёной магнезией» (смесь 25 г карбоната магния и 25 г бикарбоната натрия) за 15-20 минут до наркоза (1-2 чайные ложки смеси в 1\4 стакана воды внутрь). При наличии противопоказаний к введению желудочного зонда дозу «жженой магнезии» увеличивают в 2 раза. Кроме этого, используют растворимый антацид – раствор бицитрата (смесь цитрата натрия и лимонной кислоты), 30-60 мл за 30 минут до вводного наркоза.

За 60 минут до вводного наркоза вводят метоклопрамид. В дозе 10 мг внутрь он ускоряет опорожнение желудка вследствие повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и одновременного расслабления привратника. Также препарат вводят внутривенно непосредственно в операционной, но его быстрое введение может спровоцировать абдоминальную колику. Противопоказанием к назначению метоклопрамида является механическая кишечная непроходимость, так как препарат в этом случае способен усилить обратную перистальтику.

Особенности интраоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

В абдоминальной хирургии выбор метода анестезии зависит от многих факторов. Среди них: состояние больного, экстренность оперативного вмешательства, квалификация и опыт анестезиолога и хирурга. Реальная угроза развития острой печеночной недостаточности при операциях на гепатопанкреодуоденальной зоне после операции связана: 1) с развитием острого гепатита, нераспознанного до операции; 2) с предшествовавшем циррозом печени; 3) нарушением гемодинамики при значительных кровотечениях.

При операциях на желудке, поджелудочной железе методом выбора является общая анестезия; возможно применение комбинированной анестезии (сочетанное применения общей и эпидуральной анестезии). Каждый из этих методов имеет как свои преимущества, так и недостатки (табл.14)

 Скачать реферат