Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Рак желудка чаще локализуется в ан-тральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70 %), в области кар-дии (около 20 %), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне(1 %).

В настоящее время операбельность больных достигает 60—80 % от числа госпитализированных для хирургического лечения.

Послеоперационная летальность при дистальной субтотальной резекции равна 5—10 %, при

гастрэктомии 5—15 %, при расширенной гастрэктомии 8—20 %, при резекции кардии 10—20 %, при паллиативных операциях 10— 30 %.

Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, наличия отдаленных метастазов, от радикальности вмешательства, технических возможностей произвести адекватную лимфаденэктомию.

Среди патологических процессов гепатопанкреатодуоденальной зоны, требующих оперативного лечения следует выделить:

І. Прогрессирующие деструктивные процессы.

1. Инфицированные панкреонекрозы.

2. Инфицированные деструктивные процессы в парапанкреатической клетчатке.

3. Прогрессирующие билиарные панкреатиты.

4. Прогрессирующие псевдокисты и абсцессы ПЖ и околопанкреатических пространств

ІІ. Прогрессирующие обструктивные неопухолевые процессы, захватывающие холедох,

Вирсунгов проток, большой дуоденальный сосок.

1. Холедохолитиаз, вклиненные конкременты в дистальном отделе холедоха и БДС

2. Рубцовая стриктура холедоха.

3. Стенозирующий папиллит.

4. Обструктивный фиброзный, кистозно-кальцинозный, хронический панкреатит.

ІІІ. Обструктивные опухоли поджелудочной железы, БДС, холедоха, ДПК; любые другие диагностированные опухоли без клинических признаков обструкции.

К опухолям периампулярной области относятся рак головки поджелудочной железы (70 %), рак ампулы фатерова соска (большого соска двенадцатиперстной кишки) (10 %), рак двенадцатиперстной кишки (10 %) и рак дистального отдела общего желчного протока (10 %).

Рак поджелудочной железы является наиболее часто встречающейся опухолью билиопанкреатодуоденальной зоны — 63–86%.

На протяжении последних лет отмечается рост заболеваемости раком ПЖ во многих странах, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. Распространён рак ПЖ в Израиле -22 на 100 000 населения, в Финляндии – 15, в Дании – 12,5, Австрии – 10,8, США – 10,5, Великобритании – 12,6. В США ежегодно регистрируют около 28 000 больных раком ПЖ, и около 26 000 умирают от этого заболевания. На Украине среди всех злокачественных заболеваний рак ПЖ находился на 7-м месте; показатель смертности составляет 7-10 случаев на 100 000 населения. Средний возраст больных 60-65 лет; мужчины болеют в два раза чаще женщин. Статистические данные последних лет свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости и смертности от РПЖ.

Протоковая аденокарцинома ПЖ входит в десятку наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний в странах Западной Европы и Америки: 40 тыс. умерших в год в Европе и 30 тыс. — в США. Рост заболеваемости РПЖ регистрируется во всех странах, где население ведет так называемый “западный” образ жизни, и отмечается высокая средняя продолжительность жизни. В 2002 г. РПЖ явился причиной смерти 29 700 пациентов в США. Примечательно, что в США чаще заболевают афроамериканцы, гавайцы и выходцы из Кореи.

При РПЖ головка железы поражается опухолью у 73% больных, тело — у 20%, хвост — у 7%.

Единственной реальной надеждой на длительную выживаемость пациента при РПЖ, по общему мнению, является хирургическое лечение, однако его возможности чрезвычайно ограничены, что связано с поздней диагностикой и склонностью опухолей к распространению по продолжению и отдаленному метастазированию. Показатель операбельности РПЖ, составлявший в 1960–1980-х годах 15–16%, до настоящего времени не изменился.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе часто сопровождаются длительными сроками выздоровления и высокой летальностью, потому что поджелудочная железа: а) располагается забрюшинно и в непосредственной близости от жизненно важных органов (аорты, верхней полой вены, верхних брыжеечных вены и артерии, ворот почек); б) имеет общее кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой, что приводит к необходимости удаления обоих этих органов при заболевании одного из них; в) содержит высокоактивные пищеварительные ферменты, которые могут в определенных ситуациях переваривать собственные ткани организма с такой же легкостью, как и экзогенные пищевые продукты; г) состоит из паренхиматозной ткани, которая является очень хрупкой, легко повреждаемой, на нее трудно накладывать швы, что приводит к развитию несостоятельности анастомозов, возникновению кровотечений и образованию свищей.

Поджелудочную железу можно назвать ненадежным и непредсказуемым органом. Нередко оперативные вмешательства, не связанные напрямую с поджелудочной железой, но выполняемые в непосредственной близости от нее (например, спленэктомия) и даже на значительном отдалении (например, операции на открытом сердце), могут приводить к развитию острого панкреатита.

Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия и папиллэктомия (Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008, Кубышкин В.А. 2003, Bartoli F. 2001).

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является основным методом радикального хирургического лечения опухолей ПЖ (Аглуллин И.Р.,1995; Алибеков Р.А., 2003).

Чрезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же как после радикального вмешательства. Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации, единственным методом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии, уже сейчас дают обнадеживающие результаты. Не вызывает возражения и то, что эти операции должны выполняться только в тех хирургических клиниках, в которых постоянно и целенаправленно производится изучение данной проблемы, а хирурги владеют всеми тонкостями подобного рода операций.

Впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. Операция включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов. Поэтому с полным основанием ее называют и гастропанкреатодуоденальной резекцией. В последнее десятилетие широкое распространение получила и панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.

 Скачать реферат