Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Поддержание адекватного объёма внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свёртывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечестве

нной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидроксиэтилированного крахмала.

Особенности интраоперационного периода у больных с синдромом желтухи.

Неблагоприятный прогноз может относится к падению печёночного кровотока на введение общих анестетиков, за чем может последовать тотальный гепатонекроз. Необходимо избегать почечной ишемии. Другими словами, стабильная анестезия предполагает сохранение стабильной гемодинамики. Сердечный выброс следует поддерживать инфузионной терапией. Необходимо поддерживать адекватный ОЦК и гематокрит. Изофлюран в исследованиях на животных не оказывал повреждающего действия на печёночный кровоток. Гиперкапния стимулирует симпатическую систему, поэтому ИВЛ желательно проводить с поддержанием РаСО2 = 35-40 мм рт.ст. Изменённый метаболизм лекарств скажется на длительности их действия, и рассчитать его трудно. Может оказаться нарушенным КЩС, а электролитные расстройства могут способствовать прогрессированию энцефалопатии – необходим соответствыющий мониторинг.

Показано поддержание диуреза диуретиками, но не за счёт сокращения ОЦК. Массивный диурез необходимо сразу же возмещать. Необходимо своевременно восполнять кровопотерю. Может развиться гипогликемия (с очень тяжёлыми последствиями) – необходимы мониторинг и коррекция.

При низких показателях жизненно важных функций рекомендуется использовати инвазивный мониторинг. Для поддержания почечного кровотока полезна инфузия «почечных» доз допамина.

Гипотермия опасна провокацией коагулопатии, поэтому необходимо подлогревать все вливаемые растворы, увлажнять ингалируемые газы, использовать матрасы с подогревом и подогрев воздуха, уменьшать потери тепла с поверхности тела.

При паренхиматозной патологии может потребоваться возмещение факторов свёртывания. Восполнение жидкости, потерянной с мочой. Вливание допамина для стабилизации гемодинамики. Катехоламины могут сократить печёночный и почечный кровоток. Эпидуральная аналгезия возможна только при нормальной свёртывании крови. Введение опиатов возможно только в малых дозах.

Имеется повышенная чувствительность к препаратам:

· Внутривенные анестетики;

· Сукцинилхолин при тяжёлой степени истощения (альбумин менее 20 г\л), т.к. может быть дефицит псевдохолинэстеразы;

· Недеполяризующие миорелаксанты при гипокальциемии, гипофосфатемии и гипомагниемии;

· Препараты, связывающиенся с альбумином, например, диазепам;

· Препараты, связывающиеся со скелетными мышцами, например, дигоксин.

Периоперационная летальность при лапаротомии у больных с гепатоцеллюлярной патологией составляет 9,5%, частота осложнений – 12%. Примерно у 25% больных, оперированных по поводу обструкции желчевыводящих путей, выявляется паренхиматозное поражение печени. Если у больного при поступлении выявляется сочетание анемии, гипербиллирубинемии и признаки злокачественного процесса, летальность составляет около 60%.

Анестезиологическое обеспечение раннего послеоперационного периода

Обширность и характер повреждения являются определяющими факторами метаболических и эндокринных сдвигов, наступающих после оперативного вмешательства. Myope выделяет четыре фазы развития метаболического ответа на оперативное вмешательство:

Фаза 1 – фаза повреждения, или адренокортикоидная. Длительность её после обширных вмешательств составляет 2-4 дня. Эндокринные и метаболические изменения связаны с влиянием адренергических и адренокортикотропных гормонов и характеризуется выраженным катаболизмом. Одновременно наблюдается задержка в организме натрия и воды, снижаются функциональные способности печени, особенно антитоксическая. Изменения функционального состояния пищеварительного тракта характеризуется угнетением секреторной и моторной активности, что нарушает нормальное питание больного в первые 2-3 дня после операции. Постоянство внутриклеточных обменных процессов определяется кровообращением. Операция негативно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы. Нарушения водно-электролитного баланса и, в первую очередь, снижение содержания ионов калия, способствует существенному ухудшению сократительной функции миокарда, а умешение ОЦК, наряду с повышением вязкости крови, может вести как к нарушениям микроциркуляции, так и к уменьшению снабжения тканей кислородом. Поскольку в послеоперационный период повышается потребность тканей в кислороде и может возникнуть дыхательная недостаточность, то сохранение реологических свойств крови является лучшим способом для уменьшения обменных нарушения в адренокортикоидной фазе.

Фаза 2 – переходная, или гуморального разрешения, характеризуется улучшением состояния больного и исчезновением всех гуморальных сдвигов, охватывает 5-8 сутки послеоперационного периода.

Фаза 3 – анаболическая. В ней преобладают процессы регенерации тканей. Характеризуется положительным азотистым балансом в сочетании с клиническими признаками восстановления мышечной силы, объёма мышц. Длится от 9 до 14 дня послеоперационного периода.

Фаза 4 – накопления жира – может продолжаться до нескольких месяцев, на протяжении которых больной восстанавливает массу тела за счёт пополнения жировых запасов организма до прежнего уровня.

В связи с этим интенсивная терапия в послеоперационный период, наряду с коррекцией гиповолемии, реологических свойств крови, водно-электролитного обмена, КОС включает:

- замещение функции внешнего дыхания;

- борьбу с болевым синдромом;

- восстановление эвакуаторной функции кишечника;

- восстановление белкового, энергетического обмена и парентеральное питание;

- профилактику и лечение гнойно-септических осложнений;

- профилактику и лечение острой дыхательной недостаточности;

- профилактику и лечение острой печёночно-почечной недостаточности.

Анестезиолог в тесном сотрудничестве с хирургом принимает участие в обеспечении раннего послеоперационного периода.

Пробуждение после анестезии, экстубация.

Во многих странах мира для больных после операции предусмотрены специальные «палаты пробуждения» после анестезии – recovery room, или палаты послеоперационного восстановления. Такие палаты оснащены интенсивными методами наблюдения, позволяют обеспечить контроль и коррекцию жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Как правило, эти палаты расположены в непосредственной близости от операционной, что минимизирует возможную травматизацию и время транспортировки больного. Исторически сложилось, что в Украине функцию «палат пробуждения» выполняют отделения интенсивной терапии. В палатах ОИТ создаются условия для тщательного мониторинга в ранний послеоперационный период и обеспечивают контроль и поддержание жизненно важных функций. Больные после продолжительных операций в ранний послеоперационный период нуждаются в наблюдении и коррекции состояния, которые почти не отличаются от операционного периода.

 Скачать реферат