Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Ремифентанил является антагонистом µ-рецепторов ультракороткого действия. Уникальные свойства ремифентанила обусловлены метилэфирной боковой цепью, которая гидролизируется неспецифическими эстеразами крови, что обеспечивает время полувыведения 10-20 минут. Таким образом, ультракороткое действие обусловлено больше метаболизмом, чем перераспределением. Внепечёночный гидролиз ремифентанила делает

безопасным его применение при заболеваниях печени. Быстрое начало и короткое действие предполагают использование ремифентанила для вводного наркоза. При внутривенном введении в дозе свыше 1 мкг\кг происходит кратковременное увеличение АД и ЧСС без выброса гистамина. Отрицательным свойством ремифентанила является необходимость использования аналгетиков вскоре после прекращения его введения.

2. тотальная внутривенная анестезия – 30-100% кислород + ремифентанил (для индукции 1 мкг\кг\мин, для поддержания анестезии 0,25 мкг\кг\мин) + пропофол (первые 10 минут – 140 – 200 мкг\кг\мин, следующие 2 часа 100-140 мкг\кг\мин, после 2 часов – 80-120 мкг\кг\мин, инфузию прекращают за 5-10 мин до конца операции).

Пропофол представляет собой быстродействующий внутривенный анестетик для введения в общую анестезию и ее поддержание, а также для седации пациентов во время интенсивной терапии. У большинства пациентов общая анестезия наступает через 30-60 секунд. Продолжительность анестезии в зависимости от дозы и сопутствующих препаратов составляет от 10 минут до 1 часа. От анестезии пациент пробуждается быстро и с ясным сознанием. Возможность открыть глаза появляется через 10 минут. Конкретных мест специфической адсорбции не установлено. Согласно общему мнению, данный анестетик вызывает неспецифический эффект на уровне липидных мембран. Пропофол на 97% связывается с белками плазмы. Период полувыведения после внутривенной инфузии составлял от 277 до 403 минут. Кинетика пропофола после внутривенной болюсной инъекции может быть представлена в виде трехчастевой модели: быстрая фаза распределения (период полувыведения 2 – 4 минуты), β-фаза (период полувыведения 30 – 60 минут) и γ-фаза (период полувыведения 200 – 300 минут). В ходе γ-фазы понижение концентрации препарата в крови происходит медленно вследствие медленного перераспределения из слабо перфузируемых, вероятно, жировых тканей. В клинических условиях эта фаза не влияет на время пробуждения. Пропофол метаболизируется преимущественно путем конъюгации в печени при клиренсе около 2 л/мин, но метаболизм происходит также вне печени. Клиренс у детей выше чем у взрослых. Неактивные метаболиты выводятся большей частью почками (около 88%). При поддержании анестезии в обычном режиме не наблюдалось значительной кумуляции пропофола после хирургических процедур продолжительностью не менее 5 часов.

При использовании пропофола индукция в наркоз происходит быстро и мягко. Для молодых пациентов индукционная доза пропофола составляет 2-2,5 мг/кг внутривенно. Для индукции в анестезию пропофол рекомендуется вводить со скоростью 40 мг/10сек, ориентируясь на клинику анестезии.

Для пациентов старше 55 лет индукционная доза пропофола составляет 1,5-1,75 мг/кг. Пропофол не вызывает каких-либо специфических побочных эффектов у пожилых пациентов. Если препарат вводится внутривенно медленно и доза титруется в соответствии с клиникой анестезии, тогда артериальное давление остается стабильным, как у молодых людей. Ослабленным больным пропофол необходимо вводить более медленно, примерно 20 мг/10сек и в меньшей дозе – 1-1,5 мг/кг. По “анестетической“ силе пропофол в 1,5-2 раза превышает тиопентал натрия. Медленное введение пропофола сопровождается меньшим количеством побочных эффектов (частота апноэ и его длительность уменьшается) и позволяет снизить дозу, необходимую для индукции в анестезию с 2,64±0,37 мг/кг (при скорости введения 40 мг/10сек) до 1,61±0,34 (при скорости введения 10 мг/10сек).

Введение болюсной дозы пропофола сопровождается снижением систолического, диастолического и среднего артериального давления, системного сосудистого сопротивления и не влияет на частоту сердечных сокращений или несколько снижает ее. Премедикация бензодиазепинами, опиатами, антихолинергическими и антигистаминными препаратами существенно не влияет на показатели гемодинамики после введения болюсной дозы пропофола.

Состояние анестезии можно поддерживать как повторными болюсными введениями пропофола, так и постоянной инфузией препарата. Доза болюсных введений составляет 25-50 мг в зависимости от состояния пациента. Введение препарата в виде инфузии позволяет нивелировать гипотензивный эффект препарата и уменьшить угнетение дыхания, что особенно важно при применении у пожилых и ослабленных пациентов. Постоянная инфузия: требуемая скорость инфузии у разных пациентов заметно колеблется. Для поддержания общей анестезии следует назначать пропофол в дозе 4-12 мг/кг/ч. Более пожилым, ослабленным пациентам, а также пациентам с гиповолемией или с ASA 3 и 4 степени, следует сокращать дозу до 4 мг/кг/ч. При наступлении анестезии (приблизительно в течение первых 10 – 20 минут) некоторым пациентам может быть показана слегка повышенная скорость инфузии (8 – 10 мг/кг/ч). Побочные эффекты пропофола:

А) Общие

При введении в наркоз могут развиться понижение давления и временная остановка дыхания, которые могут проявляться в тяжелой степени, особенно у пациентов с общим ухудшенным состоянием. Реже наблюдались эпилептоформные движения, конвульсии и опистотонус, иногда через несколько часов или дней после введения препарата. Также сообщалось о случаях отека легких. Иногда при пробуждении сознание вновь ухудшается на короткое время. В некоторых случаях наблюдались аллергические реакции при наличии анафилактических симптомов, таких как выраженная гипотензия, бронхоспазм, отек или эритема лица. На фоне использования пропофола возникала брадикардия и в некоторых случаях остановка сердца (асистолия). В очень редких случаях при использовании пропофола для седации во время интенсивной терапии в дозах выше 4 мг/кг/ч наблюдались рабдомиолиз, метаболический ацидоз, гиперкалиемия или сердечная недостаточность, иногда со смертельным исходом. Очень редко после введения пропофола развивался панкреатит, но причинно-следственная взаимосвязь не была подтверждена со всей очевидностью. Также отмечались послеоперационный озноб, жар, ощущения холода и эйфория. На фоне длительного применения пропофола может наблюдаться окрашивание мочи в зеленый или красновато-коричневый цвет, вызываемое хинольными метаболитами пропофола и не представляющее опасности. Могут наблюдаться изменения в сексуальном поведении, как и при использовании других анестетиков. После многократного введения пропофола наблюдалась легкая тромбопения.

Б) Местные

Обычно пропофол хорошо переносится. Часто в месте инъекции возникает боль, которую можно уменьшить, смешивая препарат с лидокаином или посредством введения препарата в одну из крупных вен на предплечье или в локтевой ямке. Редко наблюдаются флебиты и тромбоз вен. В отдельных случаях после паравенозного введения пропофола возникали тяжелые реакции ткани.

 Скачать реферат