Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Интубация трахеи. Важным элементом индукции является уменьшение вырыженности стрессовой реакции на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи. Стрессовая реакция проявляется тахикардией, артериальной гипертензией, подъёмом внутричерепного и внутриглазного давлений, увеличением потребления кислорода мозгом и миокардом. Это особенно важно у больных с ИБС, инфарктами в анамнезе, артериальной гипертен

зией, глаукомой. Для предотвращения стрессовой реакции на ларингоскопию и интубацию применяют комбинированный внутривенный наркоз с использованием пропофола и фентанила. С этой целью применяют и адъювантные препараты, прежде всего лидокаин (внутривенно 1-1,5 мг\кг или местно на голосовые связки перед интубацией) и клонидин (клофелин). В последние годы используют блокаторы β-адренергических рецепторов – эсмолол и ландиолол.

Для интубации трахеи наиболее часто используются деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин (дитилин). Дитилин, в дозе 1,0 мг\кг оказывает быстрое действие, и, через 60-90 с после его введения создаёт благоприятные условия для интубации. Длительность блока достаточно коротка (4-6 мин). Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечные подёргивания, которые проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения миорелаксанта и затихают, приблизительно, через 40 сек. Этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызывать ряд отрицательных последствий: послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия, - поэтому для их предупреждения используется прекураризация (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов. Введение миорелаксантов деполяризующего типа повышает внутриглазное давление, поэтому их не используют при сопутствующей глаукоме. Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока. Эту особенность следует учитывать при проведении анестезии у больных с патологией печени и корректировать дозу деполяризующих миорелаксантов. Существенным недостатком деполяризующих миорелаксантов является также наличие высокого гистаминного эффекта.

В литературе с каждым годом увеличивается количество сообщений об использовании для интубации трахеи быстродействующих недеполяризующих миорелаксантов, таких как рокурониум (эсмерон), мивакуриум (мивакрон), рапакурониум.

Рокурониум обладает более быстрым действием, чем другие недеполяризующие миорелаксанты, обеспечивает хорошие условия для интубации, сравнимые с действием сукцинилхолина, через 60-90 сек после введения. По данным Yorukoglu D. соавт. (2003), действие комбинации лидокаина (1,5 мг\кг) и рокурониума в низкой дозе (0,6 мг\кг) при вводном наркозе пропофолом клинически эквивалентно действию сукцинилхолина и создаёт условия для интубации через 60 сек после введения, а также эффективно блокирует увеличение ЧСС после интубации.

Мивакурий в дозе 0,15-0,2 мг\кг через 2-2,5 мин также создаёт условия для интубации, равные введению сукцинилхолина, однако обладает гистаминным эффектом. Медленное введение препарата (в течении 1 минуты) позволяет свести к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипотонию и тахикардию. Главное преимущество мивакурия – короткая продолжительность действия (20-30 мин), что в 2-3 раза больше 1 фазы сукцинилхолинового блока, но в 2 раза короче продолжительности действия атракурия, векурония и рокурония. На сегодняшний день мивакурий остаётся препаратом выбора при операциях в стационаре одного дня, в эндоскопической хирургии.

При интубации трахеи существует риск трудной интубации. По определению ASA, трудная интубация, - клиническая ситуация, при которой опытный анестезиолог сталкивается со сложностью проведения масочной вентиляции и\или интубации больного более чем в трёх попытках или в течении более 10 минут. Действия при трудной интубации регламентированы Приказом МЗ Украины от 3 июля 2006 г. № 430:

1. при интубации трахеи у бодрствующего пациента:

2. алгоритм действий при общей анестезии с использованием миорелаксантов:

( - )

· - рекомендуется не более 3-х попыток.

ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции с пассивным выдохом. Чаще всего применяется полуоткрытый контур. В случае проведения тотальной внутривенной анестезии при наркозе ИВЛ проводится кислородно-воздушной смесью, причём количество кислорода в ней не должно превышать 40-60% (FiO2 = 0,4 – 0,6)

Поддержание анестезии.

Для поддержания анестезии при операциях на верхних отделах ЖКТ могут использоваться:

1. сбалансированная анестезия – на фоне оксигенации 100% увлажнённым кислородом изофлюран (0,5%), или пропофол (50-200 мкг\кг\мин) в сочетании с меперидином (0,5 – 1,5 мг\кг каждые 3-4 часа), фентанилом (1-10 мкг\кг ) или ремифентанилом (0,05 -2 мкг\кг\мин). При коротких оперативных вмешательствах или в течении последнего часа при длительных вмешательствах в качестве альтернативы вместо изофлюрана используют севофлюран или десфлюран.

Изофлюран является структурным изомером энфлюрана. Из всех ингаляционных анестетиков он наиболее благоприятно воздействует на мозг – в минимальной степени увеличивает мозговой кровоток и снижает его потребность в кислороде. Он обладает раздражающим действием на дыхательные пути, поэтому он не применяется для индукции. В незначительной степени обладает бронхорасширяющим эффектом. В зависимости от дозы изофлюран снижает сосудистое сопротивление, поэтому, возможно, тахикардия является рефлекторным ответом. Изофлюран снижает сократимость миокарда и сердечный выброс, может вызвать синдром обкрадывания при ИБС, однако ишемию миокарда наблюдают не чаще, чем при наркозе другими ингаляционными анестетиками. Практически весь препарат выводится из организма в неизменённом виде и лишь 0,2% препарата метаболизируется. Изофлюран содержит СНF2-группу и при взаимодействии с натрием образует монооксид углерода.

Севофлюран является метилизопропиловым эфиром, галогенизированный ионами фтора. Он оказывает депрессивное, но не выраженное действие на дыхание со снижением МОД и повышением РСО2. не влияет на сократимость миокарда и ЧСС, снижает АД и сосудистое сопротивление, в т.ч. мозговых и коронарных артерий. Севофлюран метаболизируется печёночным цитохромом Р450. в процессе метаболизма образуется гексафторизопропанол и неорганический фтор, но клинически, несмотря на повышение этого нефротоксичного иона, осложнений со стороны почек в ислледованиях не наблюдали.

 Скачать реферат