Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Не смотря на положительные моменты, парентеральное питание имеет свои недостатки:

- атрофия стенки кишечника (лимфоидной ткани кишечника и слизистой оболочки);

- метаболические нарушения (гипергликемия, усиление стресса);

- иммуносупрессия;

- усиление венозного тромбоэмболизма.

В работе Заречновой Н.В, 2007 г, было показано, что применение полного парентерального питания пос

ле панкреатодуоденальной резекции не предотвращает развитие послеоперационного эндотоксикоза, атрофии слизистой ЖКТ, морфологических изменений печени, поджелудочной железы и лимфатических узлов брыжейки.

Энтеральное питание является наиболее оптимальным подходом, позволяющим воздействовать на белково-энергетическую недостаточность питания и нарушение барьерной функции кишечника. Преимущества энтерального питания, по сравнению с парентеральным, хорошо изучены во многих рандомизированных исследованиях, включая пациентов после обширных операций на ЖКТ. В то время, как некоторые исследования показали снижение смертности, наиболее доказанным является снижение частоты инфекционных осложнений (особенно внутрибольничных пневмоний и внутриабдоминальных абсцессов). Доказано снижение длительности лечения в отделении интенсивной терапии, стоимости нутритивной поддержки.

Правильное использование данного вида нутриционной поддержки даёт возможность снизить выраженность стрессовой реакции, предупредить атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, увеличить мезентериальный и печёночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений и острых язв, снизить риск инфекционных осложнений и развитие синдрома полиорганной недостаточности. Раннее начало питания, по сравнению с более позднгим его началом ( после 72 часов) уменьшает проницаемость кишечного барьера, снижает активацию и высвабождение провоспалительных цитокинов, снижает системную эндотоксемию. Результаты последних мета-исследований показали снижение смертности и частоты инфекционных осложнений при раннем энтеральном питании.

Преимущесва и недостатки энтерального питания представлены в табл.23.

Табл.23

Преимущесва и недостатки энтерального питания

Абсолютными противопоказаниями энтерального питания у хирургических больных являются:

- механическая острая непроходимость тонкой или толстой кишки;

- высокий кишечный свищ;

- ишемия кишечника;

- несостоятельность межкишечного анастомоза.

Выбор места приложения энтеральной поддержки (желудок, 12-перстная кишка, тощая кишка) определяется возможностью осуществить доступ, риском аспирации желудочного содержимого, предположительной длительностью поддержки.

Особым вопросом стоит обеспечение раннего энтерального питания у больных, прооперированных по поводу заболеваний поджелудочной железы, где, с одной стороны необходимо обеспечить нутритивную поддержку, а, с другой, создать функциональный покой резецированной железе. На сегодняшний день доказано, что раннее энтеральное питание не вызывает дополнительного повышения ферментативной активности резецированной поджелудочной железы на фоне применения препаратов, обеспечивающих её функциональный покой.

Энтеральные смеси разделяют по калорийной плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеством фармаконутриентов.

Стандарт качества современной энтеральной смеси:

- достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал\мл);

- безлактозная или низколактозная;

- низкая осмолярность (не более 300-340 Осм\л);

- не вызавает опасной стимуляции ЖКТ;

- при включении соевых белков – указание на ниличие генетической модификации.

Для введения в желудок или тонкую кишку питательных смесей используют два основных метода: пассивный (гравитационно-капельный), и активный ( ручной или аппаратный).

При пассивном методе непрерывное капельное введение через зонд обеспечивается использованием стандартных инфузионных систем для внутривенного введения без фильтра. Недостатки: высокая частота закупорки инфузионных систем и замих зондов, особенно при использовании вязких 15-20% растворов питательных смесей.

Ручной метод обеспечивается периодическим вливанием раствора с помощью шприцев большого объёма. Этот метод трудоёмок для персонала.

Аппаратный метод примеряется при использовании специальный дозирующих устройств – кишечных инфузоров. Преимущества аппаратного метода перед гравитационным обусловлено возможностью быстрого изменения скорости энтерального введения, точностью дозирования питательной смеси, значительно реже возникающая закупорка зонда. При кишечной инфузии с помощью малогабаритных индивидуальных насосов свежеприготовленную смесь периодически добавляют в пластиковые контейнеры ёмкостью до 1 литра. В случаях использования рефрижераторных насосов питательная смесь, приготовленная сразу в суточном объёме может храниться в охлаждённом виде и в течении суток в необходимом темпе подаётся пациенту с подогревом до оптимальной температуры уже в ходе энтеральной инфузии.

Методика зондового энтерального питания.

Искользавание клинического протокола энтерального питания, предложенного ESPEN и представленного в табл.6 показывают значительные преимущества для обеспечения энтерального питания у больных даже при гастроинтестинальной непереносимости.

Протокол энтерального питания (ESPEN, 2005).

 Скачать реферат