Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

3-е поколение – это структурированные липиды, содержащие как длинноцепочечные, так и среднецепочечные триглицериды, а также увеличенную долю ( до 20%) омега-3 жирных кислот (Lipoplus, SMOF lipid). Структурированные триглицериды содержат сбалансированное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому они безопаснее физи

ческой смеси.

В клинической практике используются:

SMOF lipid – новый тип жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырёх различных видов масел. Состав жирных кислот в этой смеси хорошо оптимизирован и сбалансирован. Помимо абсолютного содержания эйкозапентоеновой и декозагексаеновой кислот семейства омега-3, благоприятный иммуномодулирующий эффект определяется соотношением жирных кислот семейств омега-3 и омега-6. Содержание среднецепочечных триглицеридов в смеси составляет 60г\1000 мл смеси (30% смеси), что гарантирует обеспечение доступной энергии и эффективное удаление триглицеридов из кровотока без развития побочных эффектов. Содержание оливкого масла 50 г \1000 мл (25% смеси), что снижает долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии и гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами. Вследствие высокого содержания рыбьего жира и сниженной доли соевого масла соотношение жирных кислот омега-6 и омега-3 составляет 2,5:1, что является оптимальным вариантом.

Наиболее часто применяемой жировой эмульсией в клиниках Европы и США является «Интралипид» (Fresenius – Kabi) – разработана на основе фракционированного соевого масла, эмульгированного с фосфолипидами яичного желтка. Содержит преимущественно незаменимые (полиненасыщенные) жирные кислоты. Соотношение линолевой (55%) и линоленовой (8%) в этой эмульсии подобно грудному молоку (7:1). Энергетическая ценность 10% раствора 1050 ккал\л, осмолярность 280 мосм\л.

«Липофундин» (B.Braun) содержит триглицериды с длинной цепью и триглицериды со средней цепью. Среднецепочечные триглицериды, содержащие каприловую (60%) и каприковую (40%) кислоты, покидают кровеносное русло быстрее, т.к. их метаболизм не зависит от наличия карнитина и активности фермента карнитин-пальматоилтрансферразы. Энергетическая ценность 10% раствора составляет 1059 ккал\л, осмолярность 345 мосм\л; 20% раствора соответственно 1911 ккал\л, осмолярность – 380 мосм\л.

Включение жировых эмульсий в программу парентерального питания позволяет обеспечить высокую энергоценность в относительно небольшом объёме и одновременно понизить осмолярность вводимых растворов. Увеличение доли энергии, поступающей за счёт жиров, позволяет сократить вводимые углеводы. Что способствует понижению дыхательного коэффициента с 1,0 до 0,7, т.е. купированию гипоксемии и гиперкапнии. Жировые эмульсии требуют медленной скорости введения – не более 0,15 г\кг\час.

Противопоказаниями для введения жировых эмульсий являются шоковые состояния, гиперлипидемии, коагулопатии, тромбоэмболии, декомпенсированный ацидоз. Не рекомендуется введение пациентам с сепсисом, переломами крупных костей скелета, ЧМТ, инфарктом миокарда, гипотиреозом, в первом триместре беременности.

Источники азота в парентеральном питании.

Все азотсодержащие парентерально вводимые вещества можно разделить на 3 группы:

1) средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин);

2) белковые гидролизаты ( гидролизат казеина, гидролизин и т.д.);

3) аминокислотные растворы.

В настоящее время гидролизаты белков полностью исключены из клинической практики.

Целесообразность применения альбумина у пациентов различных групп, в том числе и при хирургической патологии до сих пор остаётся спорным вопросом, не смотря на то, что препарат используется более 50 лет. С клинической точки зрения важным является рассмотрение гипоальбуминемии. Гипоальбуминемия является мощным фактором риска осложнений и летального исхода при хирургических заболеваниях.

Причинами гипоальбуминемии являются: 1) сниженный синтез (нутритивная недостаточность, гипертермия, системная воспалительная реакция);

2) повышенный катаболизм;

3) потеря белка: нефротический синдром, ожоги, кровотечения, транссудация;

4) перераспределение: гемодилюция, «капиллярная утечка», снижение лимфотока.

Применение альбумина при гипоальбуминемии нецелесообразно, т.к. это направлено на устранение следствия, а не причины заболевания. На сегодняшний день для клинической практики представляет вопрос о клинической эффективности и безопасности использования альбумина. По мнению Б.Р.Гельфанда можно отметить следующее:

1) Применение растворов альбумина не связано с дополнительным риском развития осложнений, т.е этот препарат обладает достаточной безопасностью.

2) Растворы альбумина не могут служить средством первой очереди для коррекции гиповолемии;

3) Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою «нишу», т.е определённые показания для определённой категории больных.

Заместительная терапия альбумином для коррекции гипоальбуминемии. Возникшей в результате недостаточного питания нецелесообразна.

Опубликованные на сегодняшний день мета-анализы по применению альбумина подвергаются серьёзной критике из-за некорректной методологической обработки, а доказательные данные, подтверждающие предположение о возможном увеличении летальности в результате применения альбумина отсутствует.

Растворы аминокислот обеспечивают пластическое обеспечение организма больного за счёт аминного азота, который входит в их состав. Адекватная концентрация аминокислот в парентеральном питании составляет 10-15%.

Критерии ВООЗ по сбалансированности смесей аминокислот:

- наличие не менее 1\3 незаменимых аминокислот от их общего количества;

- качество аминокислотного состава оценивается по незаменимым аминокислотам (соотношение леёцин\изолейцин должно быть не менее 1,6).

Максимальная скорость введения 10% раствора аминокислот 20 кап = 1 мл = 0,1 г АК\кг массы тела\час. Медленное введение аминокислотных растворов способствует лёгкому их усвоению организмом, включение в биосинтез белка и образование положительного азотистого баланса, уменьшению белковой недостаточности организма.

Для парентерального питания используются следующие препараты: Аминостерил КЕ 10% (Fresenius – Kabi), Аминоплазмаль 10% (В.Вraun), Инфезол 40 и Инфезол 100 (Веrlin-Chemie), Аминосол НЕО 10%, 15% (Гемофарм).

Применение растворов аминокислот при операциях на верхних отделах органов брюшной полости является неотъемлемой частью предоперационной подготовки больного к оперативному вмешательству.

Учитывая высокую травматичность предстоящей операции, катаболическую направленность процессов в организме, наличие белково-энергетической недостаточности всем больным в предоперационном периоде не менее чем за неделю до операции необходимо назначать стандартные сбалансированные аминокислотные растворы.

В послеоперационном периоде аминокислотные растворы также должны служить важной составляющей лечебного процесса, т.к. потребности организма в пластическом материале очень высоки, а функция ЖКТ воссанавливается в более поздние сроки. Поэтому продолжение применения аминокислотных растворов целесообразно в послеоперационном периоде начиная с 1х суток после операции.

 Скачать реферат