Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Для оказания оптимальной анестезиологической помощи при этих высокотравматичных операциях (таких как ПДР) для предупреждения возможных осложнений интраоперационно и послеоперационном периоде, анестезиологу необходимо досконально знать её этапы, которые включают:

1.Рассечение желудочно-ободочной связки.

2. Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру

3. Выделение верхней бр

ыжеечной и воротной вен.

4. Пересечение желудка

5. Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока выше слияния с ним пузырного.

6. Пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо.

7. Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и воротной вены. Лигирование и пересечение множественных коротких тонкостенных венозных притоков от головки и крючковидного отростка – наиболее деликатный и трудный момент операции. Именно на этом этапе нередко происходит основная операционная кровопотеря.

После полного отделения от верхней брыжеечной вены крючковидного отростка и его связки весь комплекс – желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока, головка поджелудочной железы и крючковидный отросток, дистальная часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отрезок тощей кишки в блоке с лимфатическим аппаратом полностью удаляются.

8. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков и поджелудочной железы.

Восстановительный этап после панкреатодуоденальной резекции проводится в стандартной последовательности:

- панкреатодигестивный;

- билиодигестивный;

- гастро(дуодено)энтероанастомоз.

Наиболее сложным и ответственным элементом реконструктивного этапа остается панкреатодигестивный анастомоз. Это поистине ахиллесова пята всей операции, так как послеоперационный панкреатит или несостоятельность этого анастомоза влекут за собой цепь тяжелых осложнений и остаются практически основной причиной летальных исходов.

Послеоперационная летальность высокая. Ранее она составляла 25%, но сегодня в клиниках, которые занимаются хирургическим лечением рака ПЖ – 8%. Большинство больных умирает на первом-втором году после операции, 80% больных с резектабельными опухолями – через 2 года. Пятилетняя выживаемость больных после радикальной операции составляет 5-10%, хотя в США вследствие усовершенствования методики операции пятилетняя выживаемость этих больных составляет 25%.

В связи с тем, что большинство больных РПЖ поступают в стационар в поздние сроки от появления механической желтухи, многие исследователи считают оптимальным проведение лечения в два этапа. На первом этапе выполняется временная наружная или внутренняя декомпрессия билиарной системы, а на втором — после ликвидации МЖ — плановая радикальная операция. Подобная тактика позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень общей летальности.

По мнению большинства хирургов, основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печёночная и печёночно-почечная недостаточность. Так по данным Ю.И. Патютко с соавт. (2007), Beger H.G et al. (2004) частота несостоятельности панкреатоеюноанастомоза достигает 14-30%, при этом почти в 50% наступает летальный исход. Серьёзным осложнением в раннем послеоперационном периоде считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза (Кулакеев О.К. 2008, Игнашов А.М. 2005, Корабельников А.И. 2004, Aramaki М. 2003).

Не вызывает сомнения тот факт, что одним из главных из путей улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции является профилактика, своевременная диагностика послеоперационных осложнений и выбор оптимальных методов их лечения.

В последние годы наметилась тенденция к улучшению непосредственных результатов панкреатодуоденальных резекций и операций с тотальной дуоденопанкреатэктомией (ТДПЭ), что связано с совершенствованием анестезиологического пособия, появлением новых эффективных препаратов, способных угнетать секрецию поджелудочной железы, таких как сандостатин (октреотид).

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продлевает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, относительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы (Еремеев А.Г. 2008).

Физиология органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Пищеварение - это сложный физиологический и биохимический процесс, в ходе которого принятая пища в пищеварительном тракте подвергается физическим и химическим изменениям. В результате этого компоненты пищи должны сохранить свою пластическую и энергетическую ценность, приобрести свойства, благодаря которым они могут быть усвоены организмом, включены в нормальный обмен, и выведены из организма в виде конечных продуктов метаболизма.

В зависимости от локализации процессов гидролиза питательных веществ пищеварение делят на несколько типов.

Внутриклеточное пищеварение - транспортировка в клетку путем фагоцитоза и эндоцитоза веществ, гидролизируемых клеточными ферментами.

Внеклеточное (полостное) пищеварение -совершается в полостях пищеварительного тракта, где осуществляется действие на питательные вещества ферментов слюны, поджелудочной железы и желудочного сока.

Пристеночное или мембранное пищеварение происходит в тонкой кишке на поверхности (около 7,2 м2), образованной складками, ворсинками и микроворсинками слизистой оболочки, в слое слизи, с участием большого количества ферментов кишки и поджелудочной железы.

Деятельность пищеварения регулируется нервными и гуморальными механизмами. Нервная функция осуществляется пищевым центром с помощью условных и безусловных рефлексов, эфферентные пути которых образованы симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Нервно-рефлекторное влияние особенно сильно выражено в области слюнных желез и, по мере удаления от них по пищеварительному тракту усиливается действие гуморальных механизмов - выделение гормонов, образующихся в специальных эндокринных клетках слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и тощей кишках, в поджелудочной железе.

 Скачать реферат