Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Скорость восстановления функций ЦНС, мышечного тонуса, систем дыхания, кровообращения во многом зависит от времени после прекращения подачи ингаляционного анестетика или последнего введения внутривенных анестетиков, миорелаксантов, их фармакокинетики, вида и продолжительности оперативного вмешательства, температуры тела, водно-электролитного баланса, КОС крови и др.

В настоящее время придер

живаются тенденции более быстрого пробуждения больных и раннего перевода на спонтанное дыхание. Это стало возможным благодаря применению современных более управляемых анестетиков и миорелаксантов. Продлённая ИВЛ в послеоперационном периоде показана больным с тяжёлой дыхательной недостаточностью, расстройствами функций сердечно-сосудистой системы, тяжёлым сепсисом, полиорганной недостаточностью.

Проблема полного пробуждения и восстановления спонтанного дыхания является одной из центральных в ранний послеоперационный период. Только после восстановления ясного сознания, мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания проводят экстубацию. Основным субъективным симптомом декураризации является восстановление тонуса мышц шеи (способность больного поднять голову на 5 см), сократительной способности мышц предплечья (способность пожать руку). Объективным является мониторинг нервно-мышечной блокады (акцеломиография, периферическая нейростимуляция). Оксигенацию определяют методом пульсоксиметрии. Субъективным тестом адекватности вентиляции является ритмичное дыхание, способность пациента некоторое время дышать глубоко с хорошими экскурсиями грудной клетки, отсутствие пародоксального дыхания. Пародоксальное дыхание, когда функция диафрагмы восстановлена, а функция межреберных мышц – не полностью, является противопоказанием к переводу на спонтанное дыхание.

Критерии для проведения экстубации трахеи – ясное сознание, ЖЕЛ более 15 мл\кг, сила вдоха не менее -20 см.вод.ст., нормальная сатурация по данным пульсоксиметрии. Ни один из критериев самостоятельно не обеспечивает безопасную экстубацию больного, необходима комплексная оценка перед экстубацией.

В раннем послеоперационном периоде всегда существует риск непроизвольной экстубации и самоэкстубации. Поэтому необходима постоянная готовность к экстренной реинтубации.

Восстановление адекватной вентиляции полностью не гарантирует её сохранение в течении раннего послеоперационного периода вследствие рекураризации. В период, предшествующий экстубации, или в ближайшее время после неё необходимо с осторожностью применять наркотические аналгетики с целью обезболивания.

Fawcett и Stone описали случаи рекураризации пациента после использования магния сульфата. Ими рекомендуется избегать назначения препаратов магния, по крайней мере, в течении 30 минут после восстановления нервно-мышечной передачи. Нарушение мышечной проводимости могут усилить аминогликозиды, стрептомицин, фуросемид.

При переводе в ОАИТ анестезиолог, проводивший анестезию, должен передать врачу отделения регламентированный объём информации: ФИО пациента, оперативное вмешательство и вид анестезии, включая применённые анестетики и другие препараты (антибиотики, вазо- и кардиоактивные, диуретики, антиаритмические, антикоагулянты и др.), предоперационное состояние жизненно важных систем, сопутствующие заболевания, объём премедикации, аллергологический анамнез, объём интраоперационной кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия, осложнения во время операции, состояние больного в данный момент). Врач отделения проводит физикальный осмотр больного, акцентируется внимание на состоянии сознания, ЧДД и характеристике дыхания, характеристиках пульса и АД, пульсоксиметрии, при необходимости выполняется анализ газов крови, КОС, ЭКГ, контроль сахара крови, калия и фосфатов плазмы.

Борьба с болевым синдромом.

Острая боль, в частности послеоперационная, является одним из наиболее распространённых видов боли. Каждое оперативное вмешательство сопровождается преднамеренной операционной травмой, устранение последствий которой является основной задачей послеоперационного периода.

На современном этапе устранение послеоперационной боли рассматривают в качестве части общей реабилитационной стратегии каждого конкретного больного, которая включает раннюю активацию на фоне полноценного обезболивания и раннее энтеральное питание. Неустранённая боль в послеоперационном периоде, кроме выраженного дискомфорта, приводит к серьёзным осложнениям, среди которых выделяют ишемию и инфаркт миокарда, тахикардии, аритмии, ателектазы, тромбоэмболические осложнения, периферическую вазоконстрикцию, метаболический ацидоз, нарушение заживления послеоперационной раны.

Некупируемая боль в послеоперацилоном периоде оказывает неблагоприятное влияние практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение мышц брюшной стенки и грудной клетки приводит к уменьшению дыхательного объёма, альвеолярному коллапсу, гипооксигенации крови в легочных капиллярах, смешанному типу гипоксии. Сильная боль, подавляя продуктивный кашель, способствует задержке мокроты и развитию легочной инфекции. Повышение симпатико-адреналовой активности, в ответ на боль, увеличивая ОПСС и артериальную гипертензию, требует повышенного потребления кислорода миокардом, что на фоне дыхательной гипоксемии может привести к ишемии и некротическим процессам в миокарде. Сильная боль относится к факторам, которые служат причиной мощного нейроэндокринного ответа на повреждение. При этом увеличенная секреция альдостерона, кортизола и адреналина не только приводит к нарушениям обмена воды и электролитов, гипергликемии, но и выраженному отрицательному азотистому балансу в результате увеличения катаболической и уменьшения анаболической гормональной секреции. Сильная некупированная послеоперационная боль оказывает неблагоприятное воздействие на пищеварительный канал, усиливает кишечную секрецию, тонус гладкой мускулатуры, сфинктеров, угнетает перистальтику и увеличивает желудочный и кишечный стаз за счёт повышения симпатической активности. Последствиями боли и гиперметаболического состояния являются генерализованный периферический сосудистый спазм, перераспределение водный секторов организма, нарушение КОС и электролитного баланса, повышение проницаемости сосудистых стенок и накопление в крови эндотоксинов.

Острую послеоперационную боль в настоящее время рассматривают с позиции изменений в нервной системе. Первичная и вторичная гипералгезии являются следствием возникновения в ЦНС феномена wind-up, который развивается в результате стимуляции NMDA-рецепторов. Известно, что неизбирательным антагонистом этих рецепторов является кетамин в субнаркотических дозировках, поэтому его применение предотвращает и устраняет развитие феномена wind-up. При неадекватной защите больного от операционного стресса, расширяются рецептивные поля спинальный нейронов и возбуждаются больвоспринимающие структуры спинного мозга. Повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивный нейронов в вышележащих центрах головного мозга, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. В результате формируется патологическая алгическая система, являющаяся патодинамической основой хронических болевых синдромов. Установлено, что неадекватно устранённая послеоперационная боль, может иметь последствия, сохраняющиеся до 8 лет.

 Скачать реферат