Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

Правила проведения антибиотикопрофилактики:

· для антибиотикопрофилактики не следует использовать антибиотики широкого спектра действия, которые используются для терапии инфекции (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, уреидопеницилины);

· не следует использовать профилактически антибиотики-бактериостатики (тетрациклин, хлорамфеникол);

· превентивное использование п

репаратов с коротким периодом полувыведения (пенициллины) является эффективным только при соответствующем увеличении кратности их применения;

· при антибиотикопрофилактике небезопасно пользоваться препаратами, при использовании которых наблюдается (пенициллин, гентамицин, амоксициллин) или быстро формируется (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин) резистентность бактерий;

· для профилактики не следует использовать препараты с высокими уровнями токсичности (аминогликозиды, полимиксины);

· выбирая препарат для интраоперационной антибиотикопрофилактики следует учитывать возможность антибиотика влиять на внутреннюю среду организма (цефомандол, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперциллин, азлоциллин – усиливают кровотечение) и воздействие с анестезиологическими препаратами (гентамицин на фоне миорелаксантов усиливает нейро-мышечную блокаду).

Методики антибиотикопрофилактики.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции при правильном выборе препарата достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при трёхчасовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный 2-3 дозами препарата.

Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам и обеспечивает меньшую стоимость лечения.

Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведёт к нарушению биоценоза ЖКТ и ведёт к колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путём бактериальной транслокации условнопатогенных микроорганизмов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счёт селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (во время вводного наркоза внутривенно либо за 40-60 минут до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекции по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для большинства операций схема оптимальной антибиотикопрофилактики заключается в назначении цефалоспорина второго поколения (зинацеф 1,5 г) за 30-40 минут до операции внутримышечно либо внутривенно во время вводного наркоза. При необходимости вводят ещё по 0,75 г зинацефа с интервалом 8 часов. При высоком риске анаэробной инфекции добавляют 0,5 г метронидазола внутривенно.

К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции, плохое проникновение через ГЭБ (кроме фортума (цефтазидима) и некоторых препаратов 3 поколения), возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и\или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течении 3-5 суток.

Различные препараты для антибиотикопрофилактики при операциях на верхних отделах ЖКТ приведены в табл.10

Таблица 10.

Антибактериальные препараты для антибиотикопрофилактики

(по Л.С. Стручанскому с изм. Я.С.Березницкого и соавт.)

При гастродуоденальных операциях риск инфекции после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке высок, когда кислотность желудочного сока и гастроинтестинальная перистальтика снижены в результате обструкции, кровотечения или язвы или злокачественной опухоли желудка, а также при назначении препаратов группы Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов. При этих нарушениях частота послеоперационной инфекции может быть снижена путём адекватной антибиотикопрофилактики.

Nachtkamp J., Peiper C. была изучена эффективность однократного назначения зинацефа 1,5 г и трёхкратного назначения цефокситина по 2,0 г. установлена более низкая частота возникновения жизнеугрожающих интраабдоминальных инфекионных осложнений в группе больных, получавших зинацеф. По данным Morris D.L. и соавт., при однократном применении 1,5 г зинацефа наблюдается частота инфекционно-септических осложнений в 2,5%, а при применении 2 г мезлоциллина – 18%. По данным А.А Шалимова и соавт. (2001) антибиотикопрофилактика значительно (в 2,3 раза) снижает частоту возникновения инфекционных осложнений при операциях на органаз ЖКТ.

При операциях на желчных путях, антимикробные препараты рекомендуются во всех случаях. Особенно актуальна антибиотикопрофилактика у пациентов с повышенным риском возникновения инфекционных осложнений, а также при остром холецистите, обтурационной желтухе, холедохолитиазе. Meijer W.S, Schmitz P.I. (1993) исследовали эффективность применения одной дозы зинацефа 1,5 г до операции и трёхдозовой профилактики при операциях на желчных протоках. Авторами установлено, что инфекционно-септические осложнения в первой группе были у 4,6% пациентов, во второй – у 3,8% больных.

Очень важна антибиотикопрофилактика при операциях по поводу механической желтухи. У этих пациентов повышен риск развития гнойно-септических осложнений, у значительного количества пациентов имеется сопутствующий холангит в клинической или латентной форме. Чаще всего у этих пациентов обнаруживается грамотрицательная или анаэробная флора. Оптимальной комбинацией для проведения антибиотикопрофилактики у больных с механической желтухой является применение цефаллоспоринов второго поколения (зинацеф) с метронидазолом по общепринятой схеме.

Особенности премедикации при операциях на верхних отделах ЖКТ

Премедикация – специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, потенцирования действия анестетиков, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез.

 Скачать реферат